Pudendal neuralgi
nerveafklemning
Pudendal neuralgi
Pudendal neuralgi er nervesmerter og neuropatiske symptomer forårsaget af påvirkning af nerve pudendus.
Symptomer
Pudedal neuralgi kan give varierende grader af brændende, skærende, stikkende eller elektriske smerter i nervens forsyningsområde, hvilket er det perineale, perianale område samt penis og scrotum hos manden og vulva og vagina hos kvinden.
Grundet nervens forsyningsområde kan neuropati af nerven påvirke den seksuelle funktion og nydelse, bl.a. på grund af smerter. Desuden kan nervepåvirkningen også give forstyrrelse af vandladning via autonome nervefibre til den eksterne lukkemuskel i urinvejen.
Skadesmekanisme
Årsagerne til pudendal neuralgi formodes at være flere.
Det er muligt at denne usikkerhed omkring årsagsforklaringen er relateret til de historisk begrænsede diagnostik- og behandlings-muligheder, som derved ikke har formået at afgrænse årsagerne.
Neuralgi generelt opstår som følge af 3 årsager:
– Tryk og belastning, dvs. typisk vedvarende afklemning af nerven f.eks. arvæv eller inflammation af sener eller ledbånd som krydser nerven.
– Nerveskade, dvs. lædering af nervefibre ved kirurgi eller traume.
– Sygdom i nerven, f.eks. herpes booster (helvedsild).
Det er sandsynligt at årsagerne til pudendal neuralgi ligeledes vil falde ind under ovennævnte katagorier.
Diagnostik
Nerveskade eller afklemning/påvirkning af nerve pudendus kan ikke ses direkte ved CT- eller MR-skanning.
Afklarende diagnostik af nervens involvering kan udføres ved en kombination af kliniske fund samt smertelindring ved præcis ultralydsvejledt blokade af nerve pudendus.
Erfaring fra behandling af neuralgi
EpicNordic’s kerneekspertise er diagnosticering af smerteårsager med specifikke ultralydsvejledte blokader af neuropatiske nerver. Dette kan også udføres for nerve pudendus.
Den afgørende foreskel for pudendal neuralgi er ikke den mulige diagnostik men behandlingen, som historisk har været meget begrænset. Dette skyldes formentlig den dybe placering og historisk vanskelige visualisering af nerven. Nerven kan ikke ses ved CT- eller MR-skanning, og tidligere interventionel adgang til nerven, har oftes været baseret på formodninger om nervens placering i relation til andre synlige strukturer, frem for direkte visualisering.
Ved fravær af tilstrækkelig effekt ved medicinsk behandling, og inden kirurgisk release i udlandet forsøges, synes det oplagt at benytte langt mindre invasive interventionelle muligheder, som har vist sig effektiv ved neuralgier af andre nerver.
EpicNordic har forudsætningerne til af gennemføre denne behandling i form af ekspertise i ultralydsvisualisering af nerver, det nødvendige high-end ultralyds udstyr, og erfaringen med behandling af neuralgier.
EpicNordic er interesseret i at benytte disse forudsætninger til at afklare behandlingsmuligheder for patienter med pudendal neuralgi.
Ved indeklemning af nerve pudendus vil hydrodissektion omkring nerven samt binyrebarkhormon til at reducere inflammation teoretisk kunne afhjælpe nogle af disse tilfælde. Dette er erfaringen fra andre tilfælde af nerve-afklemning og neuralgi.
Ved indeklemning af nerven grundet irritation/inflammation af omkringliggende ledbånd (ligamentum sacrospinale og sacrotuberale) kan disse ledbånd injiceres direkte med binyrebarkhormon.
Ved nerveskade hvor modulerende behandling af symptomerne vil være den korrekte behandling, har botulinumtoksin erfaringsmæssigt god effekt (50-60%) ved andre neuralgier. Botulinumtoksin kunne ligeledes tænkes at reducere en del af den muskel-tension fra muskel obturator internus, som nerven hviler på i Alcocks kanal, og derved reducer tryk på nerven.
EpicNordic har lavet en udrednings- og behandlings-ydelse specifikt til pudendal neuralgi, og til reduceret pris, da behandlingseffekten af disse interentionelle behandlinger ikke er afklaret.
Se vores ydelse for en nærmere beskrivelse.
Interventionelle behandlingsmuligheder
(teoretiske muligheder baseret på erfaring fra anden neuralgi)
(Se oversigt til højre – der er parentes omkring de forventede mulige behandlingstilbud, som ikke er beskrevet afprøvet i litteraturen)
Binyrebarkhormon kan dæmpe irritation/inflammation i væv, herunder ledbånd. EpicNordic har erfaring med specifik injektion af binyrebarkhormon ved det sacrospinale og sacrotuberale ligament som omkranser nerve pudendus. Ved indeklemning af nerven ved disse ligamenter, vil dette muligvis kunne afhjælpe symptomerne.
Hydrodissektion kan kortvarigt give ‘plads’ omkring en nerve, ved indsprøjtning at saltvand omkring nerven. Saltvandet optages hurtigt af vævet omkring nerven, men i nogle tilfælde har denne procedure vist effekt ved anden neuralgi. Kombineret med binyrebarkhormon, til reduktion af irritation/inflammation af vævet omkring nerven kan dette have yderligere effekt.
Kirurgi til release af nerven kan udføres, men udføres formentlig ikke i Danmark.
Botulinumtoksin (Botox) kan erfaringsmæssigt reducere smertesignalet ved nervesmerter hos ca. 50-60%. Desuden kan botulinumtoksin teoretisk reducere tensionen af enkelte muskelfibre fra muskel obturation internus, som nerven hviler på i Alcocks kanal. Behandlingen med botulinumtoksin af nerve pudendus er ligesom ovenstående ikke beskrevet i den medicinsk litteratur, så erfaringen begrænset til neuralgi fra andre nerver. Denne behandling synes relevant ved formodet nerveskade.
Neuromodulation er beskrevet i enkelte tilfælde i udenlandsk litteratur. EpicNordic har forhørt sig hos enkelte hospitalsafdelinger i Danmark, som ikke har kendskab til at neuromodulation udføres til pudendal neuralgi i Danmark. Proceduren ved neuromodulation besværliggøres af en svær adgang til de involverede sakrale nererødder.
Cryoneurolyse vil i nogle tilfælde kunne genenmføres (ved kort adgang og meget synlig nerve) men en komplet blokade af nerve pudendus med komplet følelsesløshed i nervens forsyningsområde, og komplet ophør af nervens funktion, synes ikke at være en acceptabel bivirkning ved behandling. Formålet med behandling må være at genoprette nervens naturlige funktion, eller dæmpe symptomerne, ikke at blokere nervens funktion.
Neurektomi samt termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for brugbare behandlinger af samme årsag som for cryoneurolyse. Dette forstærkes desuden af risikoen for smertefuld neurom-dannelse og den uoprettelige nereskade, som disse behandlinger medfører.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.
Ydelse
Den relevante ydelse for opstart af diagnostik og behandling er:
- Primær diagnostisk og behandling – pudendal neuralgi
Proceduredefinitioner
- Binyrebarkhormon
- Hydrodissektion
- Kirurgisk release
- Botulinumtoksin
- Neuromodulation
- Cryoneurolyse
- Kirurgisk neurektomi
- Termisk neurolyse
- Kemisk neurolyse
Binyrebarkhormon er et naturligt hormon i kroppen, som benyttes medicinsk til at dæmpe reaktion og hævelse i inflammeret væv.
Binyrebarkhormon indsprøjtes ultralydsvejledt genenm en tynd nål, præcist ved den inflammerede struktur, ved interventionel smertebehandling.
Hydrodissektion er præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af saltvand, eller anden væske, typisk omkring en nerve, for at bryde eventuelle områder, hvor nerven er trykket mellem væv.
Kirurgi til behandling af nervesmerter udføres som kirurgisk “release” af nerven, dvs. kirurgisk fritlægning af nerven fra de omkringliggende strukturer, som tænkes at klemme nerven. Kirurgisk release har kun effekt ved afklemning af nerven, ikke hvis nerven forudgående er beskadiget af kirurgi eller traume.
Botulinumtoksin (Botox) er et toksin , som pruduceres af bakterien Clostridium Botulinum. Botulinumtoksin benyttes hyppigt i kosmetiske sammenhænge til fjernelse af rynker.
Botulinumtoksin formodes at kunne optages i nerveceller, og er vist klinisk at kunne reducere smertesignalet ved nervesmerter.
Effektvejen er ufuldstændigt klarlagt, men botulinumtoksin er i flere undersøgelser vist at reducere smerterne hos ca. 50-60%.
Botulinumtoksin kan indsprøjtes under huden eller omkring den smertegivende nerve.
Neuromodulation består af elektrisk påvirkning af den smertegivende nerve, således at smertesignalet reduceres.
Neuromodulation kan udføres som:
– Central stimulering (SCS, spinal cord stimulation), hvor nerverødderne ved rygmarven stimuleres.
– Perifer stimulering (PNS, perifer nerve stimulation), hvor den elektroden placeres langs den smertegivende nerve.
Behandlingen er dyr, og udføres kun i begrænset omfang, og kun på universitetshospitaler.
Cryoneurolyse blokerer nervesignaler fra en smertegivende eller smerteførende nerve ved at fryse nerven.
Ved frysning bevares nervens ‘skelet’, men nervefibrene nedbrydes. Dette blokerer nervens funktion og forhindre smertesignalet indtil nervefibrene er gendannede.
Cryoneurolyse er således en ‘sikker’ metode til længerevarende blokade af en nerve, da nerven gendannes uden yderligre skade ved frysningen.
Kirurgisk neurektomi er kirurgisk overskæring af den smertegivende nerve.
Overskæring af en nerve vil umiddelbart medføre en periode med komplet tab af nervens funktion og smertefrihed.
Men nervefibrene vi altid forsøge at gendannes, og efter perioden med smertefrihed er der risiko for forværring af smertetilstanden grundet dannelse af et smertefuldt neurinom, hvor nerven er overskåret.
På grund af denne risiko, må kirurgisk neurektomi anses for ‘en sidste udvej’, ved svære smerter og fravær af anden behandling.
Ved nogle smertetilstande, og i dygtige kirurgiske ‘hænder’ kan denne behandling dog være den bedste, eller eneste, løsning.
Termisk neurolyse betyder destruktion af nerven med varme, dvs. at den smertegivende nerve brændes. Dette sker typisk ved en procedure kaldet radiofrekvensablation.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den brændte nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved termisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Termisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
Kemisk neurolyse betyder destruktion af nerven med alkohol eller phenol, dvs. at den smertegivende nerve ‘ætses’.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den ætsede nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved kemisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Kemisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
