Nervesmerter
efter traume eller kirurgi
Nervesmerter
Nerveskade ved kirurgi, eller som følge af traume mod nerven, sker hver dag på de kirurgiske afdelinger på sygehusene. Det er umuligt at lave kirurgi, uden risiko for beskadigelse af sensoriske nerver.
En del at de patienter (ca.10-30 %), som rammes af nerveskade, udvikler kroniske nervesmerter (neuropatiske smerter).
Nerveskade som årsag til smerterne overset ofte, og resultatet er, at mange har vedvarende invaliderende smerter i årevis, og andre udsættes for ny kirurgi, uden effekt.
Fler tilstande med nervesmerter efter kirurgi er beskrevet separat på denne hjemmeside. Men det er umuligt at opremse alle de mulige nerveskader som kan opstå. Der kan skal nerveskader alle steder på kroppen, hvor der udføres kirurgi.
På figuren er afgrænset de områder, som de forskellige nerver forsyner. Skade på en enkelt nerve vil holde sig inden for et enkelt område, men oplevelsen af smerten kan godt føles, som om den har en ‘aura’, som breder sig ud over det enkelte område.
Symptomer
Nervesmerter opleves typisk som stikkende, skærende, brændende, elektriske eller jagende. Disse symptomer svare til de faresignaler, som kroppen og huden normalt skal beskyttes os imod. Nervesmerter er altså ‘fejlsignaler’ fra nerven, som svarer til at vi bliver brændt, stukket eller får stød.
Huden er oftest ekstra følsom for tryk eller berøring, men kan også have nedsat følelse, på trods af smerteoplevelsen.
Det er en væsentlig pointe, at nervesmerter kan opstå efter nerveskade lang tid efter skaden. Oftest starter smerten inden for et år.
Skadesmekanisme
Hel eller delvis overskæring af nerver, eller overstræk af nerven, ved kirurgi, er den hyppigste årsag til nervesmerter. Men traume, i form af slag eller vrid, kan også udløse nerveskade og smerter. Uheld med en tabt kniv, eller knust glas er også en årsag til nerveskader.
Diagnostik
Nerveskade kan ikke se ved CT- eller MR-skanning.
En klinisk undersøgelse, og afgrænsning af det berørte område, kan give en formodning om den beskadigede nerve.
Den sandsynlige diagnose kan herefter bekræftes af en specifik ultralydsvejledt blokade.
For enkelte nerver kan en neurofysiologisk undersøgelse også bekræfte nerveskaden.
Interventionelle behandlingsmuligheder
(Se oversigt til højre)
Nerveskader kan ikke helbredes. Men smertesymptomerne kan i de fleste tilfælde behandles med interventionel smertebehandling.
Binyrebarkhormon her ingen effekt ved nerveskade.
Hydrodissektion har ingen effekt ved nerveskade.
Kirurgisk release har ingen effekt ved nerveskade.
Botulinumtoksin (Botox) kan generelt benyttes ved nervesmerter, og giver erfaringsmæssigt betydende smertereduktion, ved injektion omkring de smertegivende nerver, hos 50-60%.
Neuromodulation kan benyttes ved nervesmerter, men udføres kun i særlige tilfælde, og kun på universitetshospitalerne.
Cryoneurolyse kan benyttes til blokerende smertebehandling ved nervesmerter. Cryoneurolyse kan give komplet smerteophør ved korrekt application.
Neurektomi samt termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.
Erfaring fra behandling af nervesmerter
Behandling af nervesmerter med de interventionelle behandlingsmuligheder er EpicNordic’s kernekompetance.
Lægerne ved EpicNordic har i en gruppe på flere hundrede patienter, succesfuldt smertebehandlet ca. 80%, hvoraf de fleste havde afprøvet medicinsk behandling uden effekt, og 25% var afsluttet fra tværfaglig smerteklinik, hvor man ikke havde yderligere mulighed for behandling.
Der er således ikke tvivl om, at de interventionelle behandlingsmuligheder har et betydeligt potientiale for at hjælpe grupper af kroniske smertepatienter, som tidligere ikke har haft mulighed for tilstrækkelig behandling.
Ydelse
Den relevante ydelse for opstart af diagnostik og behandling er:
- Primær diagnostisk undersøgelse – inteventionel behandling
Proceduredefinitioner
- Binyrebarkhormon
- Hydrodissektion
- Kirurgisk release
- Botulinumtoksin
- Neuromodulation
- Cryoneurolyse
- Kirurgisk neurektomi
- Termisk neurolyse
- Kemisk neurolyse
Binyrebarkhormon er et naturligt hormon i kroppen, som benyttes medicinsk til at dæmpe reaktion og hævelse i inflammeret væv.
Binyrebarkhormon indsprøjtes ultralydsvejledt genenm en tynd nål, præcist ved den inflammerede struktur, ved interventionel smertebehandling.
Hydrodissektion er præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af saltvand, eller anden væske, typisk omkring en nerve, for at bryde eventuelle områder, hvor nerven er trykket mellem væv.
Kirurgi til behandling af nervesmerter udføres som kirurgisk “release” af nerven, dvs. kirurgisk fritlægning af nerven fra de omkringliggende strukturer, som tænkes at klemme nerven. Kirurgisk release har kun effekt ved afklemning af nerven, ikke hvis nerven forudgående er beskadiget af kirurgi eller traume.
Botulinumtoksin (Botox) er et toksin , som pruduceres af bakterien Clostridium Botulinum. Botulinumtoksin benyttes hyppigt i kosmetiske sammenhænge til fjernelse af rynker.
Botulinumtoksin formodes at kunne optages i nerveceller, og er vist klinisk at kunne reducere smertesignalet ved nervesmerter.
Effektvejen er ufuldstændigt klarlagt, men botulinumtoksin er i flere undersøgelser vist at reducere smerterne hos ca. 50-60%.
Botulinumtoksin kan indsprøjtes under huden eller omkring den smertegivende nerve.
Neuromodulation består af elektrisk påvirkning af den smertegivende nerve, således at smertesignalet reduceres.
Neuromodulation kan udføres som:
– Central stimulering (SCS, spinal cord stimulation), hvor nerverødderne ved rygmarven stimuleres.
– Perifer stimulering (PNS, perifer nerve stimulation), hvor den elektroden placeres langs den smertegivende nerve.
Behandlingen er dyr, og udføres kun i begrænset omfang, og kun på universitetshospitaler.
Cryoneurolyse blokerer nervesignaler fra en smertegivende eller smerteførende nerve ved at fryse nerven.
Ved frysning bevares nervens ‘skelet’, men nervefibrene nedbrydes. Dette blokerer nervens funktion og forhindre smertesignalet indtil nervefibrene er gendannede.
Cryoneurolyse er således en ‘sikker’ metode til længerevarende blokade af en nerve, da nerven gendannes uden yderligre skade ved frysningen.
Kirurgisk neurektomi er kirurgisk overskæring af den smertegivende nerve.
Overskæring af en nerve vil umiddelbart medføre en periode med komplet tab af nervens funktion og smertefrihed.
Men nervefibrene vi altid forsøge at gendannes, og efter perioden med smertefrihed er der risiko for forværring af smertetilstanden grundet dannelse af et smertefuldt neurinom, hvor nerven er overskåret.
På grund af denne risiko, må kirurgisk neurektomi anses for ‘en sidste udvej’, ved svære smerter og fravær af anden behandling.
Ved nogle smertetilstande, og i dygtige kirurgiske ‘hænder’ kan denne behandling dog være den bedste, eller eneste, løsning.
Termisk neurolyse betyder destruktion af nerven med varme, dvs. at den smertegivende nerve brændes. Dette sker typisk ved en procedure kaldet radiofrekvensablation.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den brændte nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved termisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Termisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
Kemisk neurolyse betyder destruktion af nerven med alkohol eller phenol, dvs. at den smertegivende nerve ‘ætses’.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den ætsede nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved kemisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Kemisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
