Mortons neurom

Mortons neurom er en fibrøs fortykkelse af en nervegren fra den mediale plantare nerve i forfoden, som er smertgivende og kan medføre betydelige gener.

Symptomer

Mortons neurom viser sig typisk som en brændende eller skarp smerte i forfoden, ofte ledsaget af en prikkende eller følelsesløs fornemmelse i tæerne, særligt tredje og fjerde tå. Mange beskriver det som at gå på en småsten eller have en klump i skoen. Symptomerne forværres ofte ved gang eller brug af stramme sko og kan lindres ved hvile.

Skadesmekanisme

Mortons neurom formodes at opstå som følge af gentagen mekanisk irritation eller kompression af nerven i forfoden, oftest mellem tredje og fjerde mellemfodsknogle. Denne belastning medfører en kronisk inflammatorisk proces i nerven, hvilket resulterer i fortykkelse af nerveskeden og omgivende væv, som kaldes perineural fibrose. Den øgede vævsmængde skaber yderligere pres på nerven, især under vægtbæring, hvilket forværrer irritation og inflammation. Dette kan føre til en ond cirkel, hvor fortsat tryk og mikrotraumer yderligere forstærker nervepåvirkningen.

Diagnostik

Diagnosen stilles primært gennem en kombination af sygehistorie, klinisk undersøgelse og billeddiagnostik. Neuromet kan ses på CT- eller MR-skanning.
EpicNordic udfører ikke CT- og MR-skanninger, og smertepatienter med Mortons neurom, som henvender sig til EpicNordic, er typisk udredt i det offentlige sundhedsvæsen, men søger hjælp til smertebehandling.
Ved behov kan EpicNordic sikre diagnosen ved præcis ultralydsvejledt nerveblokade som vil bekræfte diagnosen.

Interventionelle behandlingsmuligheder

(Se oversigt til højre)

Binyrebarkhormon kan benyttes til smertebehandling. Mekanismen er en reduktion af inflammationen omkring neuronet og dermed en aflastning af trykgenerne. Binurebarkhormon har vist nogen smertelindrende effekt i flere undersøgelser.
Gentagne injektioner med binyrebarkhormon kan dog medføre bivirkninger i form af svækkelse af sener og muskler lokalt i området, foruden skrumpning af fedtpuden i forfoden, hvilket over tid kan give symptomer.
Af den grund anbefaler EpicNordic ikke binyrebarkhormon som standardbehandling eller førstvalg.
Hydrodissektion har ikke nogen dokumenteret plads i behandlingen af Mortons neurom.
Kirurgisk release hvor nerven og neuromet bevares, men løsnes fra omkringliggende væv, hvor der skabes plads til neuronet, er beskrevet i litteraturen, men udføres efter EpicNordics erfaring ikke i Danmark.
Botulinumtoksin (Botox) er begrænset afprøvet i litteraturen ved Mortons neurom. Et prospektive studie har beskrevet betydende smertereduktion ved botulinumtoksin.
Den potentielle fordel er den minimale procedure og den modulerende effekt, hvor smerten reduceres, men hvor nervens funktion i øvrigt bevares, uden bivirkninger.
Neuromodulation kan teoretisk benyttes ved Mortons neurom, men i lyset af omkostningerne, den højt specialiserede procedure, og det tilgængelige kirurgiske tilbud som alternativ, vil neuromodulation formentlig ikke blive tilbudt på universitetshospitalerne.
Cryoneurolyse bliver tilbudt af flere udenlandske klinikker til smertebehandling af Mortons neurom. Dette står i kontrast til den meget beskedne litteratur om behandlingseffekten. Et Mortons neurom er for stort til at selve neuromet kan fryses med konventionel cryoneurolyse. Men nerven kan fryses i afstand til neuromet, og derved tilbyde en blokerende smertelindring.. Denne afstand er dog begrænset af, at nerven indeholder nervefibre til muskler på foden. Hvis nerven skal fryses, hvor den ikke indeholder fibre til musklerne, så bliver afstanden til neuronet så lille, at den smertestilende effekt må forventes at være mindre end 1 måned, hvilket ikke står mål med procedures omkostninger. EpicNordic anbefaler derfor ikke cryoneurolyse til behandling af smerter ved Mortons neurom.
Neurektomi anses ofte som standardbehandling, hvor non-kirurgiske tiltag ikke har haft effekt. Nerven overskæres og neuromet fjernes. Som ved alle operationer, hvor nerver overskæres, skal dette udføres af kyndige kirurger, hvor der søges at sikre mod efterfølgende amputations-neurom på nerven, der kan forvolde værre smerte.
Kirurgi kan, hvor anden behandling ikke har effekt, være den bedste mulighed til behandling af Mortons neurom.
Termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.

Erfaring fra behandling af neuralgi

EpicNordic har erfaring med god effekt af botulinumtoksin-behandling af neuropatiske smerter generelt.
EpicNordic har afprøvet behandlingseffekten ved botulinumtoksinbehandling af Mortons neurom med positivt resultat.
Indtil vi har flere data, må vi dog forvente af succesraten for betydelig smertereduktion i bedste fald svarer til øvrig behandling af neuropatiske smerter med botulinumtoksin: 50-60%.
Grundet den hurtige og minimalt invasive procedure og de meget begrænsede bivirkninger, synes afprøvningen af botulinumtoksin at være det bedste valg, ved ønske om interventionel behandling hos smertepatienter, som ønsker at undgå kirurgi.

Ydelse

Den relevante ydelse for opstart af diagnostik og behandling er ved usikker diagnose:

• Primær diagnostisk undersøgelse – inteventionel behandling

Ved allerede diagnosticeret Mortons neurom kan behandling bookes direkte:

• Botulinumtoksin
• Binyrebarkhormon