Behandlingsmuligheder for ACNES (Anterior Cutan Nerve Entrapment Syndrom)

ACNES er en smertetilstand forårsaget af afklemning af nerver i bugvægsmuskulaturen, som forårsager neuropatiske smerter.

Symptomer ved ACNES

Da ACNES er nervesmerter opleves smerterne typisk som stikkende, skærende, brændende, elektriske eller jagende.
Ofte er der smerte for tryk svarende til et meget lille område af bugvægsmuskulaturen.
Smerterne er konstante og forværres ved brug af musklerne, og kan lindres ved afslapning i rygleje.

Skadesmekanisme

Da smerterne opstår spontant, uden forudgående kirurgi, formodes ACNES at være forårsaget af afklemning af nerverne i deres forløb gennem rectusmusklerne.

Diagnostik ved ACNES

Nerveskade kan ikke se ved CT- eller MR-skanning.
Symptombeskrivelsen og en klinisk undersøgelse, kan give en formodning om årsagen.
Mange steder beskrives diagnosen som vanskelig, men diagnostik af den smerteførende nerve er faktisk simpel.
Specifikke ultralydsvejledte nerveblokader, kan hurtigt identificere den smerteførende nerve. Nerveidentifikationen sammenholdt med symptomerne giver en tilstrækkelig sikkerhed for diagnosen.

Behandling af ACNES

Den bedste smeterbehandling af ACNES kan ofte være interventionel smertebehandling, hvor medicinsk smertebehandling har haft utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger.

(Se oversigt til højre)

Binyrebarkhormon indsprøjtning har muligvis en plads i behandlingen af ACNES, hvis der ikke tidligere er gennemført kirurgi, som har medført nerveskade. Nerveblokade indeholdende binyrebarkhormon, indsprøjtet ultralydsvejledt ved området for nerveafklemning, har i enkelte studier vist tilfælde af længerevarende smertereducerende effekt.
Hydrodissektion har umiddelbart ingen effekt ved ACNES.
Kirurgisk release er beskrevet I litteraturen, hvor nerven bevares, men frigøres kirurgisk fra en område i muskulaturen. EpicNordic er ikke bekendt med at release-kirurgi udføres i Danmark.
Botulinumtoksin (Botox) kan generelt benyttes ved nervesmerter, og giver erfaringsmæssigt betydende smertereduktion, ved injektion omkring de smertegivende nerver, hos 50-60%.
Botulinumtoksin kan også benyttes ved ACNES, hvor nerven er overskåret kirurgisk (neurektomi) og smerterne efterfølgende er recidiveret. Effekten af botulinumtoksin ved ACNES og nerveafklemning uden nerveskade er ukendt.
Neuromodulation kan teoretisk benyttes ved nervesmerter, herunder ACNES, men udføres kun i særlige tilfælde, og kun på universitetshospitalerne.
Cryoneurolyse kan benyttes ved ACNES, men da nerven ikke er synlig ved ultralyd mellem ribbenene, så kan man ikke med sikkerhed placere cryo-proben (den nål som fryser nerven) klods på nerven. Der vil give en større risiko for svigtende effekt end ved cryoneurolyse generelt.
Men hvis øvrige behandlingsmuligheder er afprøvede, så kan cryoneurolyse forsøges, formentlig med en reduceret sandsynlighed for effekt i forhold til cryoneurolyse i øvrigt.
Neurektomi er i Danmark den mest udførte kirurgisk behandling af ACNES. Denne overskæring af nerven kan være effektiv i mange tilfælde, men indebærer risikoen for at konverterer ACNES til et andet kronisk smertesyndrom grundet dannelse af amputations-neurom på den overskårede nerve.
Hvid dette sker, er der mulighed for at botulinumtoksin eller cryoneurolyse kan behandle denne smerte fra neuromet.
Termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.

Erfaring fra behandling af nervesmerter

EpicNordic har erfaring med god smertereduktion af botulinumtoksin ved ACNES hvor kirurgi har medført smertefuldt neurinom på nerven.

Ydelser ved ACNES

De relevante ydelser for diagnostik og behandling af ACNES er:

Binyrebarkhormon
Hydrodissektion
Kirurgisk release
Botulinumtoksin
Neuromodulation
Cryoneurolyse
Kirurgisk neurektomi
Termisk neurolyse
Kemisk neurolyse

Binyrebarkhormon

Binyrebarkhormon er et naturligt hormon i kroppen, som benyttes medicinsk til at dæmpe reaktion og hævelse i inflammeret væv.
Binyrebarkhormon indsprøjtes ultralydsvejledt genenm en tynd nål, præcist ved den inflammerede struktur, ved interventionel smertebehandling.

Hydrodissektion

Hydrodissektion er præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af saltvand, eller anden væske, typisk omkring en nerve, for at bryde eventuelle områder, hvor nerven er trykket mellem væv.

Kirurgisk release

Kirurgi ‚realease‛ til behandling af nervesmerter udføres som kirurgisk fritlægning af nerven fra omkringliggende strukturer, der tænkes at klemme nerven.
Kirurgisk release har kun effekt ved afklemning af nerven, ikke hvis nerven forudgående er beskadiget af kirurgi eller traume.

Botulinumtoksin

Botulinumtoksin (Botox) er et toksin , som pruduceres af bakterien Clostridium Botulinum. Botulinumtoksin benyttes hyppigt i kosmetiske sammenhænge til fjernelse af rynker.
Botulinumtoksin formodes at optages i nervecellerne, og er vist klinisk at kunne reducere smertesignalet ved nervesmerter. Effektvejen er ufuldstændigt klarlagt, men botulinumtoksin er i flere undersøgelser vist at reducere smerterne hos ca. 50-60%.
Botulinumtoksin kan indsprøjtes under huden eller omkring den smertegivende nerve.

Neuromodulation

Neuromodulation består af elektrisk stimulation af den smertegivende nerve, således at smertesignalet reduceres.
Neuromodulation kan udføres som:
- Central stimulering (SCS, spinal cord stimulation), hvor nerverødderne ved rygmarven stimuleres.
- Perifer stimulering (PNS, perifer nerve stimulation), hvor den elektroden placeres langs den smertegivende nerve.
Behandlingen er dyr, og udføres kun i begrænset omfang, og kun på universitetshospitaler.

Cryoneurolyse

Cryoneurolyse blokerer nervesignalet fra en smertegivende eller smerteførende nerve ved at fryse nerven.
Ved frysning bevares nervens ‚skelet‛, mens nervefibrene nedbrydes. Dette blokerer nervens funktion og forhindre smertesignalet indtil nervefibrene er gendannede langs kanalerne i det intakte skelet.
Cryoneurolyse er således en ‚sikker‛ metode til længerevarende blokade af en nerve, da nerven gendannes uden yderligre skade ved frysningen.

Kirurgisk neurektomi

Kirurgisk neurektomi er kirurgisk overskæring af den smertegivende nerve.
Overskæring af en nerve vil umiddelbart medføre en periode med komplet tab af nervens funktion og smertefrihed.

Risiko

Nervefibre vi altid forsøge at gendannes, og efter perioden med smertefrihed er der risiko for forværring af smertetilstanden grundet dannelse af et smertefuldt neurinom (garnnøgle af nervefibre), hvor nerven er overskåret.
På grund af denne risiko, må kirurgisk neurektomi anses for oftest at være ‚en sidste udvej‛. Dvs. en behandlingsmulighed ved svære smerter og fravær af anden behandling.

Afvigelser

Ved nogle smertetilstande, og i dygtige kirurgiske ‚hænder‛ kan denne behandling dog være den bedste, eller eneste, løsning.

Termisk neurolyse

Termisk neurolyse betyder destruktion af nerven med varme, dvs. at den smertegivende nerve brændes. Dette sker typisk ved en procedure kaldet radiofrekvensablation.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.

Risiko

Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den brændte nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved termisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Termisk neurolyse bør derfor også anses som en ‚sidste udvej‛, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.

Kemisk neurolyse

Kemisk neurolyse betyder destruktion af nerven med alkohol eller phenol, dvs. at den smertegivende nerve ‚ætses‛.
Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.

Risiko

Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den ætsede nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved kemisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
Kemisk neurolyse bør derfor også anses som en ‚sidste udvej‛, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.