Hvordan sikres kvalitet i interventionel smertebehandling

Kvalitet i interventionel smertebehandling

Som kroniske smertepatient er der en væsentlig grund til varsom navigation i behandlingstilbud. Der et forståeligt incitament til at afprøve al smertebehandling, som tilbyder en mulighed for lindring. Ligeledes har behandleren typisk et stort incitament til at afhjælpe patienter med smertesymptomer. Tilsammen øger det risikoen for, at der genenmføres behandling, som ikke er indiceret eller korrekt appliceret.

I det følgende gennemgår vi nogle af de forhold, som man skal være opmærksom på, for at sikre bedst mulige kvalitet i interventionel diagnostik og smertebehandling.

Diagnostik

Meget behandling genenmføres på baggrund af klinisk diagnostik. Dvs. at led undersøges for bevægelsessmerter, kroppen undesøges for triggerpunkter for smerter mv.
Nogle smertepatienter får også genenmført parakliniske undersøgelser såsom MR og CT-skanninger.
Alle disse undersøgelser kan ikke undværes. Men mange smertetilstande ikke kan ses på skanning, så er skanningerne ofte mest væsentlige til at udelukke anden årsag til smerterne.
Men når diagnosen er usikker, så vil der altid være en usikkerhed efter en behandling, og behandlingen fejlede eller om diagnosen fra start var forkert.

Den bedste diagnostiske undersøgelse indeholder en konkret forståelse for de mulige årsager til smerterne, og en plan for hvilket opklarende spørgsmål, den diagnostiske undersøgelse vil afklare. Sådan at både et positivt resultat og et negativt resultat af diagnostikken eller behandlingen har værdi i den samlede forståelse af smertetilstanden.

Diagnostiske blokader

Selektive diagnostiske blokader, dvs. lokalbedøvelse af specifikke nerver eller smertegivende strukturer såsom ledbånd, rummer muligheden for at diagnosticere den smertegivende struktur, hvor MR og Ct-skanninger ikke har vist nogen årsag.
Og selektive blokader kan pin-pointe den smertegivende struktur, hvor en klinisk undersøgelse kun giver en formodning.
Det betyder at man kan bruge resultatet af en specifik blokade, uanset om den giver smertefrihed eller ej. Ved et negativt resultat, har man afklaret af den specifikke struktur ikke er medvirkende til smerten, og man kan derfor udelukke en mulig smerteårsag, og arbejde struktureret videre med de øvrige smertemuligheder.

Ultralyd og erfaring

Men det er ikke ligemeget hvordan blokaderne anlægges. Ved alle ‘blindt’ anlagte blokader, dvs. uden ultralydsvejledning, eller ved begrænset ultralydserfaring for den behandlende læge, så vil resultatet fortsat være usikkert: Skyldes den manglen effekt at nerven eller ledbåndet ikke er smertegivende, eller er det fordi blokaden blev forkert anlagt?
Kun verificering af korrekt placering af indsprøjtningen (typisk ultralyd) og betydelig erfaring kan sikre, at resultatet, uanset effekt, har den værdi, som det burde have, til at indkredse smerteårsagen, og komme videre i den diagnostiske proces.

Behandling

Succesen af interventionel diagnostik og kvalitet af det meste interventionelle smertebehandling er direkte korreleret til den behandlende læges erfaring med ultralydsvejledt identifikation af nerver og mulige smertegivende strukturer.
Forskningsaktivitet indenfor det pågældende område er en væsentlig indikator for kvalificeret behandling.

Kroniske smerter, som kan behandles interventionelt, har typisk et meget genkendeligt forløb med uændret smerteårsag. Ved en kvalificeret diagnostik ved behandlingsstart, er der oftest ikke behov for yderligere og gentagen diagnostik.
Gentagne ændringer i behandling og fokus for den interventionelle behandling tyder på en utilstrækkelig diagnostik eller en ufuldstændig forståelse af smerteårsag eller nervebaner.

Cryoneurolyse

Den cellemæssige forandring, dvs. konsekvensen, ved frysning af en nerve under -20 grader er videnskabligt velbeskrevet. Det betyder, at svigtende effekt af cryoneurolyse, primært kan skyldes to forhold:

1. Den, eller de, smertegivende nerver er ikke korrekt identificeret:
   Resultatet af cryoneurolyse bliver aldrig bedre end den smertereduktion, som opnås ved den diagnostiske blokade med lokalbedøvelse. Hvis smerten ikke ophører ved den diagnostiske blokade, så er der sandsynligvis andre nerver eller nervegrene involveret end de, som er blokeret. En kvalificeret kortlægning af involverede nerver, på baggrund af intensiv erfaring med ultralydsvisualisering af nerve og nerveforgreninger, er afgørende.
2. Frysningen af samtlige nervefibre har været utilstrækkelig:
   Ved utilstrækkelig frysning af nervefibre, opnås ikke destruktion af nervefibrene (axotnotmesis) men i stedet en midlertidig ‘lammelse’ (neuropraxi) af nervefibrene. Dette medfører en korterevarende oplevelse af smertefrihed, typisk 2-8 dage, indtil nervefibrene restituerer, hvorefter smerterne recidiverer.
   Det er vigtigt at understrege, at dette er ikke en succesfuld behandling. Kortvarig smertefrihed efter cryoneurolyse er et behandlingssvigt, forårsaget af utilstrækkelig cryoneurolyse.
   Utilstrækkelig cryoneurolyse er vil oftest være et resultat af upræcis placering af den frysende probe, eller forsøg på frysning af en nerve med for stor diameter. Vurdering af muligheden for præcis placering af den frysende probe og nervens diameter kan hyppigst vurderes på forhånd, og behandlingsforsøg bør ikke gennemføres, hvis disse forhold ikke er usikre.

Injektion af botulinumtoksin omkring nerven

Brugen af botulinumtoksin til behandling af neuropatiske smerter er eksperimentel. Der findes for nuværende ikke tilstrækkelige videnskablige lodtrækningsundersøgelser til dokumentation af effekten.
EpicNordic’s enge opgørelser over gennemførte behandlinger og opfølgninger viser at mere end 50% angiver betydelig smertereduktion efter behandling med botulinumtoksin, hvilket vil sige smertereduktion til et niveau, hvor smerterne angives som acceptable uden yderligere behandlinger.
Botulinumtoksin fjerner altså ikke smerten, man kan ved behandlingssucces reducere smerten til at acceptabelt niveau.
EpicNordic’s resultater er baseret på klinisk erfaring, men resultaterne stemmer overens med eksisterende forskning.
EpicNordic’s behandling udføres primært som præcis ultralydsvejledt injektion omkring de specifikke involverede nerver.
Præcis ultralydsvejledt injektion af botulinumtoksin omkring nerver er en specialistopgave, både med hensyn til den ultrasonografiske injektion, men også af den specifikke neuroanatomi for perifere nerver.
Ultralydsvejledt perineural injektion er en anæstesiologisk specialkompetance.

Har du spørgsmål

EpicNordic er en professionel smerteklinik, som udfører og deltager i international interventionel smerteforskning.
Vores udgangspunkt i Nerveskadeklinikken på Aarhus Universitetshospital, den akademiske og kliniske erfaring samt forskningsaktiviteten, giver et grundlag og værdisæt, som garanterer den bedste kvalitet i din smertebehandling.
EpicNordic står gerne til rådighed, hvis du ønsker en faglig vurdering af dit behandlingsforløb. Kontakt os for spørgsmål, eller book en online-vurdering, hvis du ønsker en vurdering af din behandling eller dit behandlingsforløb.