EpicNordic smerteklinik Aarhus
Interventionel diagnostik og smertebehandling
Resumé
Ultralydsvejledte nerveblokader åbner for nye muligheder i diagnostik og behandling af kroniske smerter.
Forudsætningen er et indgående kendskab til nerveanatomi og ultralydsgenkendelse af nerver.
Lægerne ved EpicNordic og Nerveskadeklinikken har erhvervet denne ekspertise gennem 15 års forskning i dette felt.
- Forbedring af diagnostiske muligheder. Præcis identifikation af smerteførende eller smertegivende nerver, ved hjælp af specifikke diagnostiske nerveblokader, kan lokalisere smerteårsagen, hvor andre diagnostiske metoder er utilstrækkelige.
Diagnostiske nerveblokader er det eneste tilgængelige værktøj til smertediagnostik på nerveniveau af de fleste nerveskader, men også af andre smerter, hvor CT og MR ikke kan se forandringer. - Forbedring af behandlingsmuligheder. Præcise nerveidentifikation muliggør interventionelle behandlingsmetoder, i form af bivirkningsfrie, effektive interventioner, der kan erstatte eller supplere medicinsk behandling:
- Botulinumtoksin indsprøjtet specifikt omkring den smertegivende nerve til lindring af nervesmerter.
- Cryoneurolyse med komplet blokade af smertesignalet i den smerteførende nerve
- Elektrisk neuromodulation med perifert placeret elektrode (PNS) langs den identificerede nerve, eller centralt placeret (SCS), på niveauet identificeret ved den specifikke diagnostik.
- Forhindre unødig kirurgi. Korrekt identifikation af smerteårsagen, fra smertegivende nerver, beskadiget ved primær kirurgi, forhindrer unødig sekundær kirurgi på ryg, hofte, knæ mv.
Forskningen, udført af lægerne hos EpicNordic, herunder erfaringen med ultralydsgenkendelse af nerver og nerveblokader, kan, ved relevant implementering i behandlingen af kroniske smerter, styrke diagnostiske muligheder og forbedre smertebehandlingen.
Forbedring af diagnostik
Nerveskader og efterfølgende neuropatiske smerter produceres dagligt ved kirurgiske indgreb, traumer og ulykker.
Mange smerteårsager, herunder nerveskader, kan ikke ses på CT og MR-skanninger. Neurofysiologiske undersøgelser kan kun måle på få af kroppens nerver, og aldrig på sidegrene.
Selektive diagnostiske nerveblokader tilbyder nye diagnostiske muligheder ved præcis diagnosticering den smerteførende nerve.
Diagnostisk procedure
- Patientens område med føleforstyrrelse (smerter/dysæstesi) afgrænses og optegnes.
- Området korreleres til de enkelt nervegrenes forsyningsområde, som vi bl.a. har kortlagt i vores forskning.
- Nerven følges med ultralyd i dens forløb. Forandringer på nerven og eventuelle krydspunkter med kirurgiske snit noteres. Nerven opsøges med nål til indsprøjtning af lokalbedøvelse.
- Lokalbedøvelse indsprøjtes ultralydsvejledt omkring nerven
- Det bedøvede område optagenes, og området vurderes i forhold til dækning af det smertefulde område.
- Patientens smerter evalueres
De relevante og smertegivende nerver er identificeret, når der er ophør af smerten og komplet dækning af området med føleforstyrrelse.
Metoden er effektiv ved nervesmerter, men kan også benyttes ved andre typer af kroniske smerter, f.eks. lændesmerter, hvor bedøvelse af specifikke nervegrene kan give bedre identifikation af smerteårsagen, og i nogle tilfælde forhindre unødig kirurgi.
Forbedring af smertebehandling – Interventionel smertebehandling
Identifikation af den smertegivende nerve, som udføres ved den diagnostiske undersøgelse, åbner for effektive interventionelle behandlingsmuligheder for kroniske smerter:
- Botulinumtoksin (Botox) (indsprøjtning omkring nerven.
- Cryoneurolyse (frysning af nerven)
- Neuromodulation (elektrisk stimulation af nerven)
Botulinumtoksin indsprøjtes ultralydsvejledt omkring den smertegivende nerve, på samme måde som lokalbedøvelse blev indsprøjtet ved den diagnostiske blokade.
Succesrate: Botulinumtoksin har tilstrækkelig smertelindrende effekt hos 50-60%.
Virkningsvarighed: Ca. 2,5-3 måneder.
Bivirkninger: Ingen ved korrekt brug. Mulighed for forbigående, lokal muskelsvaghed ved spredning udenfor området.
Ved cryoneurolyse placeres fryseproben ultralydsvejledt i umiddelbar kontakt med den smertegivende nerve.
Succesrate: Ca. 100% på nerver < 2 mm.
Virkningsvarighed 2-6 måneder afhængigt afstanden til det smertegivende område.
Bivirkninger: Følelsesløshed i hudområdet, som forsynes af nerven, svarende til følelsesløsheden ved bedøvelsen.
Perifer neuromodulation, hvor elektroden placeres ultralydsvejledt langs den smertegivende nerve, udføres i et samarbejde mellem Nerveskadeklinikken og Neurokirurgisk afd. AUH.
Central neuromodulation, hvor elektroden placeres langs nerverødder i rygge, udføres af Neurokirurgisk afd. AUH, ofte efter diagnostisk udredning og identificering af de smertegivende nervebaner hos Nerveskadeklinikken.
Succesrate: Angivet på AUH til ca. 75% for betydende smertelindring.
Virkningsvarighed: Så længe batteriet varer eller elektroden ikke displaceres.
Bivirkninger: Anlæggelsen, som er et kirurgisk indgreb, har de vanlige komplikationsmuligheder ved kirurgi. Efter anlæggelse er der ingen bivirkninger.
For patienter med nervesmerter, kan vi behandle minimum 50% hurtigt og nemt med botulinumtoksin.
De resterende 50%, som ikke har effekt af Botox, vurderes for cryoneurolyse. Erfaringsmæssigt kan opnås smertelindring med cryoneurolyse hos ca. 50% af denne gruppe.
Således kan i alt 75% behandles effektivt med Botox og cryoneurolyse sammenlagt.
Det svarer til en NNT på 1,3 for alene disse to teknikker. Medicinsk smertebehandling af nervesmerter har en angivet NNT på 6-8.
Det betyder at 6-8 smertepatienter skal behandles medicinsk, for at én smertepatient har tilstrækkelig effekt.
For interventionel smertebehandling med botulinumtoksin og cryoneurolyse, skal kun 1,3 patienter behandles, for at én har effekt.
En del af de sidste 25% kan behandles med neuromodulation i samarbejde med neurokirurgerne.
Vi arbejder kontinuerligt på at inkluderer ny interventionelle behandlingsmetoder.
Kontekst
ICD-11 introducerer “Kroniske Primære Smerter”, som en ny klassifikation indenfor kroniske smerter, som defineres ved smerte “på trods af, at der ikke findes tegn på vævskade eller tegn på skade eller sygdom i det somatosensoriske nervesystem”.
Klassifikationen baseres på den bio-psyko-sociale model, hvor smerter kan eksistere i et komplekst samspil mellem central sensibilisering (forandringer i centralnervesystemet), psykologiske faktorer og sociale faktorer, med eller uden biomekanisk skade.
ICD-11 giver således en diagnosegruppe til smertepatienter, hvor man ikke kan finde en smerteårsag.
Modellen har indflydelse på behandlingen, hvor en multimodal tilgang, der adresserer de psykologiske, sociale og biologiske bidragende faktorer, “forventes at føre til bedre resultater for patienter sammenlignet med udelukkende unimodale interventioner”.
Denne model er væsentlig for en stor gruppe kroniske smertepatienter.
Men modellen placerer også et stort ansvar på mulighederne i diagnostikken. Hvis vores diagnostiske metoder ikke er tilstrækkelige, eller hvis en biomekanisk smerteårsag ikke søges med tilstrækkeligt sensitive metoder, så risikeres en fejlplacering af smertepatienter i kategorier “Primære Kroniske Smerter”, frem for “Sekundære Kroniske Smerter”, og dermed et fravalg behandlingsmuligheder.
Nerveskadeklinikken og EpicNordic har blandt mere end 400 kroniske smertepatienter ikke oplevet smerter, som ikke forsvandt komplet ved nerveblokade af den tilførende nerve til smerteområdet.
Det betyder, at der hos disse smertepatienter, har været en perifer smerteårsag, selvom den ikke var blevet diagnosticeret ved de ellers tilgængelige metoder.
Dette viser behovet for diagnostiske nerveblokader, som en supplerende værktøj til den nuværende diagnostik, for at sikre den rette behandling til flest mulige smertepatienter.
En tidlig opgørelse (2021 n=50) over smertepatienter i Nerveskadeklinikken viste:
- Gennemsnitlig varighed af smerter 4,1 år.
- Gennemsnitlig smertescore for maksimal smerte 8 (NRS 0-10)
- 23% havde fået gennemført unødige operationer i forsøg på at afhjælpe smerterne, uden effekt
- 71% havde afprøvet medicinsk smertebehandling mod nervesmerter, uden effekt
- 25% var afsluttet efter forløb i tværfaglige smerteklinikker med besked om at “skulle leve med smerterne”
Blandt disse smertepatienter var succesen for smertelindring i Nerveskadeklinikken 74%
Interventionel diagnostik og smertebehandling bidrager både som diagnostisk supplement til den nuværende diagnostik, og med nye behandlingsmuligheder som supplement til den tværfaglige smertebehandling.
Udfordringer
Ultralydsvejledte nerveblokader er en specialespecifik kompetence i det anæstesiologiske speciale.
Vanligvis er nerveblokaderne ikke målrettet kronisk smertebehandling, men akut postoperativ smertebehandling.
Det betyder at anæstesiologer normalvis benytter ca. 5 nerveblokader i standardprojektioner.
Til sammenligning arbejder vi, i den kroniske smertebehandling, med 50+ nerver som skal kunne følges i hele nerves udstrækning, samt langs forgreninger.
Det kræver dedikation og betydeligt arbejde at opnå tilstrækkelig erfaring og kompetence med samtlige nødvendige nerver og nerveblokader, selv blandt anæstesiologer.
EpicNordic Aps | Hermodsvej 22A, st.tv. | 8230 Åbyhøj
–
–
