Botulinumtoksin er den interventionelle første-linje behandling hos EpicNordic.
Når smerterne er diagnostisk afklarede, og de neuropatiske nerver, som forårsager smerten er identificerede, så kan behandlingen med botulinumtoksin genenmføres enkelt og hurtigt.
Der er EpicNordic’s erfaring at ca. 50-60% af patienter med neuropatiske smerter responderer med betydelig smertereduktion efter behandling.

Botulinumtoksin er et toksin, som produceres af bakterien Clostridium Botulinum. Den mest veldokumenterede effekt af toksinet er midlertidig blokering af frigørelsen af acetylcholin ved den neuromuskulære synapse, hvilket medfører paralyse af muskelfibrene. Derfor benyttes dette stof som lægemiddel til behandling af bl.a. muskelspasmer og til kosmetisk behandling af rynker.

Men det er ikke den muskel-paralyserende effekt som vi udnytter til behandling hos EpicNordic. Botulinumtoksin har ligeledes, i mere end 30 år, været benyttet til behandling af neuropatiske smerter.
Behandlingen med botulinumtoksin mod neuropatiske smerter kan administreres enten som multiple subkutane injektioner i et område med neuropatiske smerter, eller som enkelt perineural injektion, Injektionen sker således på afstand af den neuromuskulære synapse, og effekten er ligeledes virksom ved rene sensoriske og kutane nerver..
Botulinumtoksin har således også en modulerende, smertestillende effekt på neuropatiske nerver, som vi udnytter i behandlingen.

Smertelindrende mekanisme

Der er fortsat tvivl om mekanismen hvorved botulinumtoksin udøver sin smertestillende effekt.
Litteratur har sandsynliggjort flere mulige mekanismer, bl.a. hæmning af smerte-mediatorer i den perifere nerve terminal og i ved retrograd transport i rygmarvens neuroner, ved blokering af natrium kanaler, som derved hæmmer smertesignalet, samt ved at reduktion af inflammation.

Eksperimentel behandling – udenfor indikation

Da den eksakte mekanisme er ukendt, og behandling af neuropatiske smerter ikke er en medicinsk indikation for botulinumtoksin, anses behandlingen af neuropatiske smerter med botulinumtoksin fortsat for eksperimentel.
Behandlingen er således off-label, eller udenfor indikation.

Evidens

Flere videnskablige undersøgelser har vist overensstemmende resultater med positiv smertestillende effekt af botulinumtoksin hos ca. 50% af patienter med kroniske neuropatiske smerter. Undersøgelserne er dog mindre og varierer i dosis og injektionsmetode Der mangler derfor større randomiserede undersøgelser før både effekt, dosis og metode er endeligt afklaret.
Lægerne fra EpicNordic udfører i øjeblikket en sådan dobbelblindet, randomiseret undersøgelse i regi af Nerveskadeklinikken på Aarhus Universitetshospital.

Botulinumtoksin som behandling af neuropatisk smerter

Behandlingen af neuropatiske smerter med botulinumtoksin anbefales i “National behandlingsvejledning for neuropatiske smerter” fra Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og Dansk Neurologisk Selskab (DNS), samt NeuPSIG “The neuropathic pain special interest group” ved International Association for the study of pain (IASP).
IASP anbefaler botulinumtoksin som tredje-linje behandling, når antiepileptisk medicin og anti-depressiv medicin har været forsøgt.
DNS anerkender muligheden for botulinumtoksin, som første-linje behandling i nogle tilfælde, grundet den fordelagtige bivirkningsprofil.

Procedure

EpicNordic benytter perineural injektion til botulinumtoksin behandling, dvs. at botulinumtoksinet injiceres, med et enkelt indstik, rundt om den neuropatiske nerve. I enkelte tilfælde udnytter vi også den mulige effekt ved subkutan injektion. Denne metode benyttes i tilfælde, hvor området er mindre, og der ikke har været effekt ef den perineurale injektion.

Effekt

EpicNordic har I egne opgørelser over effekten af Botulinumtoksin fundet en sufficient smertestillende effekt hos 50-60% af patienter med kroniske neuropatiske smerter. Sufficient smertestillende effekt er defineret ved at smerter er reduceret til et niveau, hvor patienten angiver at smerterne ikke længere udgør et betydelige problem.
Effekten indtræder oftest mellem 6-16 dage efter behandlingen. Effekt skal således ikke forventes umiddelbart efter injektion.
Botulinumtoksin har kun vist mulig smertereduktion ved neuropatisk smerter, ikke ved nociceptive smerter.

Varighed

De fleste af vores patienter kommer til behandling med 3-måneders intervaller. Dvs. at man skal regne med at smerten recidiverer efter ca. 2,5-3 måneder til et niveau, hvor man finder gentagen behandling nødvendig. Det svarer til at behandlingen skal udføres ca. 4 gang om året.
Med den frekvens oplever de fleste, at smerterne ikke når at returnerer til udgangsniveauet inden behandlingsopstarten.

Bivirkninger

Bivirkninger ved korrekt udført behandling med botulinumtoksin er generelt få.
Lokal rødme eller let hævelse omkring indstikstedet samt lette influenza symptomer er beskrevet i litteraturen.
Den eneste bivirkning, som vi har oplevet hos EpicNordic, er lokal svækkelse af muskelfibre i nærheden af injektionen.
Dette skyldes den kendte effekt af botulinumtoksin (se øverst) at toksinet blokerer acetylcholin ved den neuromuskulære synapse.
Derfor injiceres botulinumtoksin hos EpicNordic omkring nerves forløb i fedtvæv så langt fra nerve-muskel-synapser som muligt. I ganske få tilfælde (<3%) vil der ske en mindre spredning til nogle få neuromuskulære-synapser, som vil medføre midlertidig svækkelse af disse lokale muskelfibre i en periode fra få uger op til 2-3 måneder.
Effekten er altid fuldstændig reversibel, og funktionen vender tilbage til udgangspunktet.

Kontraindikationer

Botulinumtoksin må ikke anvendes hos gravide eller ammende.
Botulinumtoksin er kontraindiceret hos patienter med neuromuskulær sygdom såsom Myastenia Gravis